Contrôle administratif

Articles 191 à 217 des Statuts de la Caisse Nationale de Santé

Si un employeur doute de la véracité de la déclaration d’incapacité pour maladie de la part d’un de ses salariés, il peut faire effectuer un contrôle administratif de ce salarié par la CNS tant pendant la période où la charge de l'indemnisation demeure chez l'employeur que pendant celle où la CNS prend en charge l'indemnité pécuniaire.

Les contrôles peuvent être déclenchés sur initiative du service « Lutte abus et fraude » de la CNS aussi bien que sur demande motivée de l'employeur. La demande de l'employeur doit être introduite par écrit au moyen d'un courriel électronique ou par fax adressé au service compétent de la CNS.

Le formulaire de demande est à disposition des employeurs et peut être affiché et téléchargé sur le site internet de la CNS. Le formulaire doit être rempli dans toutes ses rubriques et la demande doit être motivée.

Demande en ligne d’un contrôle administratif auprès de la CNS :

https://cns.public.lu/fr/employeur/mesure-surveillance/controle-administratif-malades.html

Dès réception par la CNS, l'employeur reçoit une confirmation avec un numéro d'enregistrement.

Le contrôle administratif consiste dans une visite au domicile ou au lieu de séjour de la personne portée incapable de travailler. Il ne s’agit donc pas d’un contrôle médical qui tente d’invalider le cas échéant un certificat de maladie établi par un médecin.

La personne contrôlée est présumée être en contravention avec les statuts de la CNS si elle ne se trouve pas à son adresse au moment du contrôle. En cas d'absence, le contrôleur laisse à l'adresse de la personne contrôlée une notice avec envoi-réponse, l'invitant à justifier le motif de son absence par écrit, ce dans les trois jours du contrôle, le cachet de la poste faisant foi.

Des contrôles au domicile ne seront effectués que dans les situations où la personne portée incapable de travailler pour cause de maladie ou d'accident est censée se trouver à son domicile et ne dispose pas d'une autorisation de sortie. Des contrôles peuvent également être effectués dans les lieux publics.

Dans les situations où la personne contrôlée est absente au moment du contrôle et où elle ne produit pas de justification dans les formes et délais prescrits, le dossier fait l'objet d'une instruction par la CNS qui peut prononcer des amendes d'ordre.

Lorsque la présomption de contravention aux statuts se vérifie par le fait qu'aucun motif valable pour expliquer son absence n'a été fourni par la personne contrôlée dans le délai et la forme impartis, l'employeur est informé par fax, courriel ou tout moyen écrit approprié du résultat du contrôle après révolution du délai dont dispose l'assuré pour expliquer son absence.

Les services de la CNS vérifient le bien-fondé des justifications produites. En cas de doute, les affaires seront instruites par la CNS.

Dans certaines situations où le contrôle fait état de contraventions d'autre nature (exercice de sport ou d'activités non permises, sortie pendant les 5 premiers jours de maladie ou aux heures/endroits non autorisés, etc.), ces faits sont consignés dans le procès-verbal dressé par le contrôleur.

Les sanctions prononcées par la CNS en cas de contravention aux statuts consistent en des amendes d'ordre. Des amendes d'ordre plus sévères peuvent être prononcées en cas de récidive. Les décisions de sanction prononcées par la CNS peuvent être frappées d'opposition ou de recours devant les juridictions sociales.

Les employeurs qui se trouvent en litige du travail avec un salarié du chef d'absentéisme présumé abusif, de même que les juridictions du travail ou sociales saisies d'un litige, peuvent demander à la CNS un relevé des sanctions définitives encourues du chef d'absentéisme abusif d'un assuré.

Ces relevés ne contiennent pas de données médicales et se limitent à l'énumération des sanctions définitivement acquises ou coulées en force de chose jugée relevées au courant des 12 derniers mois écoulés depuis la demande précédemment évoquée. Les contrôles administratifs ne peuvent donc pas être utilisés par l’employeur pour motiver un licenciement d’un salarié en incapacité de travail, mais ils peuvent être utilisés pour renforcer une affaire devant le tribunal de travail.

Nouveau 2016! Article 121-6 du Code de Travail Le Contrôle Médical de la Sécurité Sociale (CMSS) peut aussi contrôler les salariés déclarés en incapacité la période de la continuation du paiement du salaire par l’employeur « Lohnfortzahlung ». Dans ce cas, l’employeur est obligé de stopper le paiement du salaire et des autres avantages résultant du contrat de travail en cas de décision de refus émise par la Caisse nationale de santé (CNS) suite à l’avis du CMSS. Néanmoins le salarié peut faire recours contre cette décision de la CNS et la juridiction peut annuler la décision de cette dernière. Par conséquent, l’entreprise a intérêt à provisionner les montants de la « Lohnfortzahlung » jusqu’à la décision finale de la juridiction sociale. La protection contre le licenciement (respectivement contre la convocation à un entretien préalable) est maintenue pendant les délais de recours du salarié contre la décision de la CNS relative à la cessation du droit à la conservation légale de la rémunération et du droit au paiement de l’indemnité pécuniaire de maladie, à savoir 40 jours dans un premier temps à partir de la notification de la décision de la CNS. En cas de recours de la part du salarié, la CNS informera l’employeur de l’existence d’un tel recours. Dans cette situation, la période de protection est maintenue pendant la période de procédures devant les juridictions sociales, même si la période de 26 semaines de protection prévues par le code du travail est dépassée.

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