Modèle de consentement salariés

Inscription volontaire sur la liste des salariés vaccinés et rétablis

Conformément à la loi du 17 juillet 2020 sur les mesures de lutte contre la pandémie Covid-19 je donne par la présente mon consentement que mon employeur consigne mon statut vaccinal ou statut de rétabli sur une liste. Cette liste servira uniquement dans le cadre de l’application du régime 3G en entreprise. Les informations transmises sont le nom, prénom, date de de la dernière vaccination ou date du test PCR qui a établi une infection.

Vous pouvez révoquer à tout moment ce consentement par demande simple. La présente liste sera détruite le 28 février 2022, sauf décision de prolongation du régime 3G en entreprise. Dans ce cas, la liste sera détruite le dernier jour de la prolongation

Nom : 

Prénom : 

Date du certificat : ......... /........... /............

Fait à :                          En date du : 

Signature du Salarié